ケアマネージャーのお仕事の一つ、ケアプラン作成。しかし、良いケアプランはケアマネージャー一人ではつくることができません。
介護職員のケアプランへの理解と実施、記録、そしてサービス担当者会議など、介護職員の協力は必要不可欠です。協力を得られないケアプランなど、まさに絵に描いた餅でしかありません。
もちろん、ケアマネージャー側も介護職員側への理解は必須。ケアプラン通りにサービスを実施してもらいたいのであれば、現場環境の改善から行わなければならないことがほとんどです。
仮にもし、ケアマネージャーも介護職員もみんなが協力して、より充実したケアプランを回転させることができるとしたら、介護の職場環境までも良い方向へと改善されることになります。
会議も深い議論ができるようになります。なぜなら、ケアプランはPDCAサイクルの始まり、Pの部分だからです。その後介護職員がDoして、一緒にCheck、実施したサービスが目的に近づいているかどうかが評価され、その評価内容をもとに改善するサイクル。
キーワードは「問題」「課題」「想定リスク」「前提」「アセスメント」「ニーズ（ゴール）」「目標（課題）」「共有」の8つです。
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問題と課題の違いとは
課題と似た言葉に問題という言葉があります。この2つはとても似ていますが全く異なります。問題とは現在起きているただの事実です。ミスが多い。事故が多い。職員の意識やモチベーションが低い。時間内に仕事が終わらない。職場環境が悪い。職員同士の揉め事が多い。これら現状の事実情報が問題です。
一方課題とは、問題のある現状と問題が改善された理想との差のことです。ミスが多い現状であれば、ミスが少ない理想とのギャップが課題になります。
そのため課題は、問題を解決するために、後から設定されるものです。問題は自然に発生していきますが、課題は自分たちで設定しない限り、認識されることはありません。
もしフロア会議、リーダー・主任会議、職員会議、管理者会議、サービス担当者会議、入退所検討会議などにおいて、問題について話し合うのであれば、時間の無駄なのでやめてしまうことをおすすめします。
問題（現状）を把握した上で、問題（現状）を放置した場合に想定されるリスクや最悪な状況の確認。さらに理想的な状態をみんなで共有し、そのギャップ（課題）をどう埋めていくかを話し合わなければ、深い議論がなされることはありません。
問題（現状）を放置した場合に想定されるリスクを共有する必要性
人によって立場も経験も知識も環境も、何もかもが異なります。例えば、施設などの出入り口の鍵の閉め忘れが多いといった問題（現状）があるとします。当然ですが、鍵の閉め忘れという問題（現状）を軽く考える人もいれば、重く捉える人もいます。
鍵の締め忘れを軽く考える人は、ちょっと閉め忘れたくらいで利用者様が出ていくはずがないだとか、出て行ったとしても事故になんて会うわけがないと思っているとか、だいぶ認識が異なるのだと推測されます。
一方、必要以上に重く考える人は、もし何かあったときに責任追及されるのが嫌だとか、その雰囲気が嫌だとか、鍵の締め忘れ＝事故死といったように極端に心配している可能性もあります。どちらにしろ、鍵の締め忘れ後の未来への想定のズレが、軽さと重さの違いを発生させています。
そこで、あらかじめ問題（現状）を放置した場合に想定されるリスク（未来）を話し合い、共有しておくことで、介護職員一人一人のズレをできる少ないものとして置く努力が必要となります。
介護職員Aさんは、以前働いていた施設で鍵を閉め忘れたことで、ナイフを持った男の侵入を許してしまった経験を持っています。一方介護職員Bさんは、鍵の閉め忘れにより利用者様が外に出てしまい、交通事故で死亡してしまったという体験をしていたとします。
介護職員Cさんは、20年もの長い介護経験の中、鍵の締め忘れにより過去一度も、悪い体験にはいたりませんでした。介護職員Cさんの過去の同僚たちは、鍵をしない人たちでしたが、事故や事件に巻き込まれることがなかったのです。
AさんBさんCさんが出席する会議にて、あらかじめ想定されるリスクを共有することなく、会議を進めていくと話がかみ合わない状況になります。AさんBさんは過去の経験から問題意識が高く、Cさんだけ問題意識が低い状態。
AさんBさんが口がうまいなり、過去の経験をしっかり説明できるなり、説得力のある人であれば、Cさんの問題意識も高めることが可能でした。しかし年齢もだいぶ年上であろうCさんのように、立場、経験、知識、環境などが異なる、他者の意識を変えたり、認識のズレをなくすことはとても大変です。しっかり想定されるリスクを共有する時間を設ける必要があるのです。
前提を考えなければ、評価・分析（アセスメント）は失敗する
玄関の鍵を3回連続閉め忘れてしまった介護職員Eさんの場合
介護職員Eさんは真面目で介護歴8年。ケアマネや介護福祉士などの資格も所有。資格や経験だけを見ると優秀です。しかし実はとてもミスが多く、1週間という短い期間に、3回も玄関の鍵を閉め忘れ、利用者様が外に出てしまうという悪い状況までつくりあげてしまいました。
責任者であるZさんは警察とご家族と役所に連絡。お休み中の介護職員にも連絡をして利用者様を一緒に探してもらうようお願いしました。A・B・C・Dさんはお休みなのに一緒に探してくれましたが、見つかったのは夜中の0時。4駅も先の交番で見つかりました。
利用者様を探し回った、責任者であるZさんやA・B・C・Dさん。さらに、休み中だったゆえに一緒に探すことのできなかったF・G・H・Iさん。合計9人の職員は、Eさんの鍵の閉め忘れという問題（現状の事実情報）に対して、どのような反応をするのでしょうか？
Eさんを大きく責める人もいるでしょう。本人には言わなくても「本当、迷惑！！」などと憤慨するかもしれません。もちろんEさんを慰める人もいるでしょう。責任者やリーダーの立場であれば、厳重注意をすることになるでしょうか。
どちらにしろEさんはその会社に居場所を見いだすことができず、退職したい気持ちにさせられます。しかし全体を俯瞰しながら、冷静に自分たちのEさんを責める行動を考えてみてください。Eさんを慰めている人も含めて、すべての人がEさん個人の責任にしていることにお気づきでしょうか？ 慰めるという行為は、自分に関係ないと思っているからこそできる行動です。つまり慰めている人も、Eさん個人の責任だと、遠回しに言っているのと同じこと。
ミスの多さ少なさに関して、個人の資質の問題だという考え方は、いつからそう決められているのでしょうか？ ミスの多さは個人の資質だという前提条件は、そもそも正しいのでしょうか？ ミスの多さに対して、個人の資質以外の可能性に誰も目を向けていないことの方が問題に感じます。
このまま、その他の可能性について目を向けない状態を放置。そして、Eさん個人の資質の問題と決めつけた状態を放置していると、未来にもっと大きな問題を導く結果になります。未来にもっと大きな問題を導くのであれば、評価・分析（アセスメント）が失敗したということになります。
入所1ヶ月、認知症の女性で、指の関節リウマチを患う利用者N様の入浴拒否場合
利用者N様は1ヶ月前に施設に入所したばかり。歩行することができ、身体機能の大きな低下は見られません。しかし極度の認知症。手指は関節リウマチでとても痛むそうです。
この利用者N様の問題（現状の事実情報）の一つが入浴拒否。1週間目は、誰がどのように説得を試みても入浴してもらうことが叶いませんでした。入浴拒否の理由は「家に帰ったらお風呂に入るから」。
2週間目、ある女性職員が上手に、利用者N様に入浴してもらうことに成功しました。しかし2回目は拒否されてしまったのです。1度目と同じように入浴を促したのに、2度目が失敗したということは、1度目に入浴をしてくれた理由が不明のままだということになります。
では、利用者N様の入浴拒否の問題（現状の事実情報）を、課題としてどのようにケアプランに計画し、どのような介護サービスをしていくべきなのでしょうか？ 多くの介護職員はこのような場合、"認知症だから仕方がない"ということを理由に、女性職員が対応して、タイミングやうまいこと促すようにと計画するでしょう。
女性職員だけが具体的で、"タイミング"とか"うまいこと"とか、とても曖昧な計画内容。つまり女性職員に丸投げの計画。このような計画書を計画書といってよいのでしょうか？ 臨機応変にが計画としていいのであれば、計画書として書式化する意味もありません。もちろんPDCAサイクルもできません。
タイミングや言い方など、介護職員それぞれの知識や経験、資質など、すべてがすべて女性職員にお任せ。これでは当然に、人によりサービス内容に大きな差が生じます。ある職員は根気よく真面目に促すことで利用者様の機嫌を悪化させ、ある職員はスマートに入浴してもらえるといった差が生まれます。
ここで冷静に、先ほどご紹介した、ミスの多かった介護職員Eさんと同じことをしていると気がつくことのできた方はとても優秀です。入浴拒否など、さまざまな原因はすべて"認知症だから仕方がない"としてしまうその思考停止状態は、前提条件して間違っていることに気がつかなければなりません。つまり前提条件を間違うと、評価・分析（アセスメント）が失敗します。
問題（現状の事実情報）を深く評価・分析（アセスメント）する
玄関の鍵を3回連続閉め忘れてしまった介護職員Eさんの場合
ミスの多い介護職員Eさんの場合、前提が、Eさん個人の資質が問題であると暗黙の了解の上、それぞれの職員が対応していました。そのため結果的に、厳重注意をするだけしてEさん一人の責任として処理しました。
これで問題が理想（ニーズ）に近づき解決するのであればいいのですが、このような決めつけで、介護職員Eさんの鍵の閉め忘れが改善されるのでしょうか？ 厳重注意しただけでミスを防ぐことができるなら苦労ありません。
Eさんだってミスをしたくてしているわけではないのです。つまり、厳重注意しただけで解決するわけがないのです。病気や習慣、環境が理由である可能性を誰も考慮していません。
Eさん個人の資質や能力が問題であるとの前提だからこそ、Eさん個人が責められていました。しかしその対応はあまりにも酷すぎます。これでは仲間が何のためにいるのか全くわかりません。複数の頭脳が集まったうえでこの結論では、Eさんというかその他の人たちの能力も疑いたくなります。
会社は本来、同じ目的を目指す集団が、秩序正しく行動する組織としての行動が求められます。しかしEさん個人の責任にするこの会社には秩序を感じられません。またEさん個人に丸投げしている時点で、同じ目的を目指しているとも思えません。目的は利用者様一人ひとりの自立支援。誰か一人の職員の責任として押し付けることで、利用者様一人ひとりの自立支援が実現するほど、自立支援は簡単ではありません。
管理者の仕事は職員の能力を最大限に活かすこと。リーダーの仕事は職員をやる気にさせること。つまり問題は、個人ではなく、環境の方にあると考える方が利口です。忙しすぎるから、疲れが溜まっていたから視野が狭くなり、鍵という小さな部分に注意が傾かなかったのかもしれません。
入所1ヶ月、認知症の女性で、指の関節リウマチを患う利用者N様の入浴拒否場合
利用者N様は、自分の家からこの施設に引越ししてきたのだと理解できない、つまり"認知症"が原因で入浴拒否が起きていると決めつけられていました。"認知症"を原因としていながらも、なぞの女性職員対応。利用者N様を知る努力をしないと、このような筋の通らないケアサービスが、なんとなく実行されがちです。
しかもそのサービスの内容は、臨機応変な対応だけが求められる内容で、サービスやケアプランといえる代物ではありません。できる人はでき、できない人はできないという、完全に介護職員の能力と経験にだけ頼る方法。
しかし冷静に考えてみてください。介護の目的は自立支援です。介護の理想（ニーズ）としては、自ら進んで、一人で入浴してもらうことなのではないでしょうか。口先だけで、介護職員のスキルにだけ頼る方法では、理想（ニーズ）に近づくことはありません。
そもそも、前提である認知症そのものが正しいかどうかもわかっていません。介護職員Eさん同様に、利用者N様の資質（認知症）の部分が問題だと決めつけられているのです。N様の意思、身体能力や病気（関節リウマチなど）、性格や習慣、環境などの原因は検討されていないのです。
「家に帰ったらお風呂に入るからいいの」という発言も情報の一つ。この発言があるからこそ認知症が理由であるかのように感じます。しかし、問題（現状の事実情報）を深く評価・分析（アセスメント）すればするほどわかってくることもあります。
あなたは介護職員です。しかし私が、あなたを入浴させようと行動を始めたら拒否しますよね？ ではなぜ拒否するのですか？ 職員であって利用者じゃないから？ 自分の家じゃないから？ 恥ずかしいから？ 入浴させる目的がわからないから？ 私とあなたが一緒にお風呂に入るような関係ではないから？ つまり何が言いたいのかというと、利用者N様の反応はまともだということです。
利用者N様にとってこの施設は、自分の住まいではなく、同じような年代が集まるよくわからない施設だったのかもしれません。利用者N様のお子様方は、説明したのかもしれませんし、それこそ認知症を理由に、施設という名の自分の住まいになったことを忘れたのかもしれません。お子様たちに説明を受けたときから、引っ越すことに納得していない可能性の方が高いのです。つまりどうあっても、現状、利用者N様の家にはなりえないのです。
あなただってきっと同じように思うはずです。今いる家からろくな説明もなく施設に連れていかれ、置いていかれたら同じような反応をすると思います。自分の家だと思っておらず、旅館のような場所かなと思っているところに、その旅館の職員がいきなり入浴させようと行動してくるのです。身の危険を感じます。「家に帰ったらお風呂に入るからいいの」という発言から考えるに、利用者N様の反応はまともな反応です。
つまり入浴拒否の理由は認知症が理由ではありません。元気な女性の反応としては当たり前の反応。施設と認識していないこと、自分の家になったことを認識していないこと自体は認知症が故忘れている可能性がありますが、入浴拒否の理由は別の問題です。問題（現状の事実情報）を深く評価・分析（アセスメント）するとわかってくる事実。
ニーズ（理想）が決まれば課題がはっきりするので介護職員がまとまる
現状に問題があるからこそ、望む理想（ニーズ）があります。そのギャップが課題。課題というギャップがはっきりすれば、介護職員一人一人が、今何をすべきなのか考えやすくなります。
1つの問題を理想（ニーズ）に近づけるためには、複数の課題を克服しなければならない場合もあります。その一つ一つの課題をはっきりさせてあげることで、「まだまだ理想には遠いな」とか「理想にはもう少しだ」とか、感じてもらえるようになります。この評価が、PDCAサイクルでいうCのチェック部分です。
仮にニーズをゴールと仮定するなら、課題は目標。ゴールに近づくための道しるべが目標。道しるべになるものがはっきりしていなければ、ゴールへの道のりに迷ってしまいます。つまり職員が迷い、烏合の衆になるのです。目標が具体的ではっきりしていないと評価もできません。
例えば、コンビニのある交差点を右折すれば病院に到着。コンビニは目標（課題）であり、病院はゴール（ニーズ）になります。その目標が、500mくらい進んだ交差点を右折といったような、曖昧なものでは道に迷う可能性が高まります。そのため目標となる右折したい交差点にある施設は、コンビニ名まではっきりさせた方が迷いません。
ゴール（ニーズ）は曖昧に。病院名までわからなくても、病院ってことだけわかっていればたどり着けます。望みの実現、現状改善のための自立、現状の維持、リスク回避のための予測など、曖昧なものがゴール（ニーズ）になります。
こうして1つ1つの目標（課題）をこなしていけば、ゴール（ニーズ）に近づくことができます。目標（課題）は、達成したかどうかチェック（モニタリング）できるよう、具体的ではっきりと、数値化されたものがオススメ。こうして烏合の衆は組織へと進化します。
モニタリングと記録をおろそかにすると問題は改善されない
前提を考えた上で評価・分析（アセスメント）すると、介護サービスや会社の問題への対応の内容が深く広がります。
鍵の閉め忘れの問題はゆとりができるよう、仕事の断捨離を行うだとか、お休みを取りやすくするだとかの対応になります。あまりにも物忘れが酷い場合には、何らかの病気の疑いもでてきます。つまりこの場合には病院への受診をすすめることも一つの方法となります。
鍵の人為的締め忘れが問題になるのであれば、機械的に自動で鍵が閉まる仕組みにしてしまう手だってあります。最近のホテルやマンションはオートロックです。ドアが閉まれま自動的に鍵もしまります。オートロックのメリットは、鍵の締め忘れがなくなること、関係者以外侵入しにくいこと。つまり人間はすべて、鍵の閉め忘れをする可能性を想定しています。鍵の締め忘れを、個人の資質のせいにするのではなく、システムの問題とした場合の解決方法になります。
入浴拒否の問題に対する介護サービスは、認知症によって自分の家だと思っていないのであれば、家族に自宅で使っていたものを持ってきてもらうとか、月に1度訪問するたびに「ただいま」と言ってもらうだとかの対応が考えられます。
認知症によりお風呂の使い方がわからず不安なのだとしたら、付き添って教えてあげる必要もあります。リウマチの痛みを理由としているのであれば、指が痛まないことを最初に必ず説明するとか、病院で痛み止めを処方してもらうなどの対策を考えます。
家風呂が戦後徐々に普及されていったのを考えると、習慣的に銭湯へ通っていた可能性を考慮する必要もあります。オケと石鹸とタオルを持って「銭湯に行きましょうか？」などと言ってみたら、一緒についてきてくれるかもしれません。
一ヵ月もの長い間入浴してもらえない場合には、嘘も方便にする必要も感じます。その場合、「今日は昨日の大地震で交通手段がマヒしています。さきほど息子さんから連絡があり、無事だとのことでした。今日はお迎えに来れないので、ここに泊まってもらうようお願いされています。お風呂は逸話化しましょうか？」といってみるのも一つの手段です。
これらの情報や対応は、利用者様やそのお子様方の発言、そして一つ一つ実施した結果を記録しなければ、職員同士で共有できません。この記録をみながら、モニタリングが行われ、ケアプランに反映されていきます。
私たちは神ではありません。初めから最適解を得ることなんてできるはずがないのです。何度もなんども記録をもとに、モニタリングを行わなければ、課題（目標）の達成具合と、ニーズ（ゴール）への近づき具合も把握できないのです。
ニーズ（ゴール）とは真逆に進んでいるのであれば改善が必要です。実施してみてわかった、介護職員たちがうみ出した新しい情報と、ご家族や本人のお話から得られたあたらな情報をもとに、より最適な方法を探らねければ、ニーズ（ゴール）は遠ざかることになるのです。
